Antrag auf Genehmigung von ärztlichen Maßnahmen nach § 1829 Abs. 1 BGB (Seite 1)

An das Amtsgericht

– Betreuungsgericht –

Absender:

Absender:

Vorname, Name

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

Telefon

Telefax

E-Mail (freiwillige Angabe)

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin die/der vom Betreuungsgericht bestellte Betreuerin/Betreuer

Name des Amtsgerichts

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

für

Herrn

Frau

Name, Vorname der/des Betreuten

Geburtsdatum

Aktenzeichen/Geschäftsnummer des Amtsgerichts

Aufgrund der nachfolgenden Krankheit bedarf/bedurfte meine/mein Betreute/Betreuter

Angabe der Krankheit

dauerhaft

für einen Zeitraum

voraussichtlich am (Datum)

der nachstehend angeführte/n ärztliche/n Maßnahme/n, wobei die begründete Gefahr besteht, dass die/der Betreute aufgrund der Maßnahme/n stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet:

folgende Medikamente

mittel- oder hochpotente Neuroleptiker

mittel- oder hochpotente Psychopharmaka

Sonstiges

Untersuchung des Gesundheitszustandes

Heilbehandlung

ärztlicher Eingriff