Antrag auf Genehmigung einer freiheitsentziehenden Unterbringung (Seite 1)

An das Amtsgericht

– Betreuungsgericht –

Absender:

Absender:

Vorname, Name

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

Telefon

Telefax

E-Mail (freiwillige Angabe)

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin die/der

von Ihnen bestellte Betreuer/in

vom Betreuungsgericht bestellte Betreuer/in

durch in Kopie beigefügte Vollmacht der/des Betreuten beauftragte/r Bevollmächtigte/r

In dieser Eigenschaft rege ich gemäß § 1831 Abs. 1 und 2 BGB nachfolgend genannte freiheitsentziehende Unterbringung für meine/meinen Betreute/n an und bitte um Genehmigung:

Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses

Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung eines Alten-/Pflegeheimes

Diese Maßnahme ist erforderlich

für folgende Zeit:

auf Dauer

für voraussichtlich folgende Dauer:

für folgende Zeit:

vom

bis

für voraussichtlich folgende Dauer:

mindestens

und längstens