Antrag auf Genehmigung von freiheitsentziehenden Maßnahmen (Seite 1)

An das Amtsgericht

– Betreuungsgericht –

Absender:

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Vorname, Name

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

Telefon

Telefax

E-Mail (freiwillige Angabe)

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin die/der

von Ihnen bestellte/r Betreuer/in

vom Betreuungsgericht bestellte/r Betreuer/in

durch in Kopie beigefügte Vollmacht der/des Betreuten beauftragte/r Bevollmächtigte/r

In dieser Eigenschaft rege ich gemäß § 1831 Abs. 4 BGB nachfolgend genannte freiheitsentziehende Maßnahme für meine/meinen Betreute/n an und bitte um Genehmigung:

Bett-Bauchgurt

Bettgitter

Stuhl-Bauchgurt

Therapiestuhl

Fixierung der Extremitäten am Stuhl

Fixierung der Extremitäten im Bett

Sonstiges

Diese freiheitsentziehende/n Maßnahme/n sind erforderlich

Diese freiheitsentziehende/n Maßnahme/n waren bereits notwendig