lege hiermit für den Fall, dass ich infolge Krankheit, Behinderung oder Ähnlichem meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und deshalb eine Betreuung für mich bestellt werden muss, Folgendes fest¹:
¹ Wenn Sie eine Patientenverfügung haben, wird dringend empfohlen, die dort bevollmächtigte Person auch in dieser Betreuungsverfügung anzugeben.