Bestätigung über die praktische Tätigkeit zur Vorlage an den Eintragungsausschuss bei der Architektenkammer Thüringen (Seite 1)

Anlage zum Antrag auf Eintragung in die Architekten- bzw. Stadtplanerliste

Mitarbeiter/in

Anrede

Herr

Frau

Name, Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Hauptwohnung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Zeitraum der Tätigkeit

war in folgendem Zeitraum tätig

ist seit folgendem Datum tätig

freischaffend / angestellt / baugewerblich

freischaffend (auch freier Mitarbeiter)

angestellt

baugewerblich (im Sinne § 3 Abs. 3 ThürAIKG)

Vollzeit / Teilzeit

in Vollzeit

in Teilzeit mit

Büro / Firma / Dienststelle:

Bezeichnung

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Telefon

Fax

E-Mail

Ich versichere, dass die in dieser Bestätigung gemachten Angaben richtig sind.*

Unterschrift / Stempel** Auftraggeber/Arbeitgeber / Dienststelle

Ort, Datum

Macht ein Mitglied einer Architektenkammer falsche Angaben, dann stellt dies einen Verstoß gegen die Berufsordnung der Architektenkammer dar.

Der Unterzeichner hat seine Stellung/Funktion in der Firma oder im Büro oder in der Institution anzugeben.