Anlage 10: Anzeige der Beseitigung einer Anlage nach § 63 Abs. 3 Satz 2 ThürBO - (Thüringen)

An die untere Bauaufsichtsbehörde

Eingangsstempel der unteren
Bauaufsichtsbehörde

Aktenzeichen der unteren Bauaufsichtsbehörde

1. Bauherr

Name/Firma

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

2. Vorhaben

Genaue Bezeichnung der abzubrechenden Anlage

Es handelt sich um ein

freistehendes Gebäude

nicht freistehendes Gebäude

3. Baugrundstück

Gemeinde

Straße, Hausnummer

Gemeindeteil

Gemarkung

Flur-Nr.

Flurst.-Nr.

4. Tragwerksplaner nach § 63 Abs. 3 Satz 3 ThürBO

(nicht erforderlich bei freistehenden Gebäuden)

Name

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail-Adresse

Ich bin eingetragen

in die Liste nach § 72 Abs. 4 Satz 1 ThürBO

unter Nr.

in die geführten Liste

bei der:

des Landes:

5. Anlagen

Lageplan (immer beizufügen)

sonstige Anlagen

Anzahl

Bezeichnung der sonstigen Anlagen

6. Unterschriften

Datum/Unterschrift Bauherr/Vertreter

Datum/Unterschrift des qualifizierten Tragwerksplaners (nicht erforderlich bei freistehenden Gebäuden)