Erklärung zur Verhinderungspflege bei dauernder Pflegebedürftigkeit - (Thüringen) (Seite 1)

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Angaben zur Person

Name, Vorname

Personalnummer

1. Pflegebedürftige Person

Name

Vorname

Geburtsdatum

2. Angaben zur verhinderten Pflegeperson

Name

Vorname

Grund der Verhinderung

Erholungsurlaub

Krankheit

Sonstiges:

Zeitraum der Verhinderung

von

bis

Art der Verhinderung

ganztägige Verhinderung

stundenweise Verhinderung (die Pflegeperson ist weniger als 8 Stunden täglich verhindert)

3. Angaben zur Ersatzpflege

Privatperson, die mit der pflegebedürftigen Person in häuslicher Gemeinschaft lebt oder bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ist:

Sonstige Privatperson (z.B. Bekannte oder Nachbarn):

Ambulanter Pflegedienst (Rechnungen sind beigefügt)

Stationärer Heimaufenthalt (Rechnungen sind beigefügt)

¹)

Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson die pflegebedürftige Person vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in der häuslichen Umgebung gepflegt hat.