Anlage Pflege - (Thüringen)

Beihilfeantrag

zum Beihilfeantrag vom

Personalnummer (bitte stets angeben)

Pflegebedürftige Person

Name, Vorname des/r Pflegebedürftigen (sofern abweichend von der/dem Beihilfeberechtigten)

Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung

ist beigefügt

liegt bereits vor

Pauschalbeihilfe (Pflegegeld)

Ich beantrage für die dauernde häusliche Pflege der oben aufgeführten pflegebedürftigen Person die monatliche Pauschalbeihilfe (Pflegegeld für die Monate)

Die Pflege war unterbrochen:

nein

Vollstationäre Pflege

Ich beantrage bei vollstationärer Pflege Beihilfe nach § 35 Abs. 3 ThürBhV zu den verbleibenden Aufwendungen für Pflegeleistungen, Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten.

es sind keine Änderungen eingetreten

Änderungen der Einkommensverhältnisse snd der Beihilfestelle mitzuteilen.