Mitteilung nach § 10 Abs. 2 Satz 1 Finanzvermittlungsverordnung (FinVermV)

Versicherungsunternehmen mit Anschrift

Zuständige Erlaubnisbehörde

Ort, Datum

Sachbearbeiter(in)

Telefon (mit Vorwahl)

Telefax (mit Vorwahl)

E-Mail

Nr./AZ Bitte bei Rückfragen angeben!

Zum Antrag vom

Für den Erlaubnisinhaber / die Erlaubnisinhaberin

Name, Vorname (Geb.-Name) bzw. Bezeichnung der juristischen Person

Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)

nach § 34f Abs. 1 Gewerbeordnung

nach § 34h Abs. 1 Gewerbeordnung

ist nach § 10 Abs. 2 Satz 1 FinVermV Folgendes mitzuteilen:

Der Versicherungsvertrag wurde beendet

Der Versicherungsnehmer / die Versicherungsnehmerin ist aus dem Gruppenversicherungsvertrag ausgeschieden

Der Versicherungsvertrag hat sich geändert

Unterschrift

Ort, Datum