Anzeige einer Änderung nach § 2 Abs. 6 ThürSpielhallenG - (Thüringen)

Anschrift des Empfängers

Erlaubnisinhaber

Name, Vorname

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort); Zeile 1

Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort); Zeile 2

Telefon

Telefax

E-Mail (freiwillige Angabe)

Anzeige einer Änderung nach § 2 Abs. 6 Thüringer Spielhallengesetz (ThürSpielhallenG) *)

Sehr geehrte Damen und Herren,

bezugnehmend auf meine/unsere Erlaubnis

vom

Az.:

teile/n ich/wir Ihnen mit, dass

ab / seit

folgende Person

Herr

Frau

Name, Vornamen, ggf. Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

deutsch

Sonstige Staatsangehörigkeit

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

tätig ist / wird, als

Vertretungsberechtigte/r für die juristische Person nach

Gesetz

Satzung

Gesellschaftsvertrag

Die Richtigkeit der Angaben wird hiermit versichert.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Ort, Datum

Die Entgegennahme dieser Anzeige ist gebührenpflichtig; es kann eine Gebühr von 50 bis 1000 EUR erhoben werden (siehe Nr. 3.3 der Anlage zu § 1 der Thüringer Verwaltungskostenordnung für den Geschäftsbereich des Ministeriums für Wirtschaft, Wissenschaft und Digitale Gesellschaft vom 24.9.2002 [GVBl. S. 341]), zuletzt geändert durch Verordnung vom 24.10.2019 [GVBl. S. 468]).