Unterrichtung für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffen) nach § 17 Abs. 1 BioStoffV (Seite 1)

Absender

Anschrift des Empfängers

Aktenzeichen

Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen, nicht Zutreffendes bei Wahlmöglichkeit streichen.

Hinweis: Der Bezug zur Person hat keine Relevanz für Unfälle und Betriebsstörungen oder Krankheits- und Todesfälle Beschäftigter, über die der Arbeitgeber nach § 17 Absatz 1 BioStoffV unterrichten muss. Eine Meldung nach dem Infektionsschutzgesetz, eine Unfallanzeige nach § 193 SGB VII oder eine Anzeige auf Verdacht auf eine Berufskrankheit nach § 202 SGB VII ersetzen nicht diese Mitteilung nach BioStoffV!

Unterrichtung nach § 17 Absatz 1 BioStoffV über:

1. Unterrichtung nach § 17 Absatz 1 BioStoffV über:

einen Unfall bei Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 oder 4, die zu einer Gesundheitsgefahr der Beschäftigten führen können

eine Betriebsstörung bei Tätigkeiten mit Biostoffen der Risikogruppe 3 oder 4, die zu einer Gesundheitsgefahr der Beschäftigten führen können

einen Krankheitsfall / mehrere Krankheitsfälle Beschäftigter, die auf Tätigkeiten mit Biostoffen zurückzuführen sind, unter genauer Angabe der Tätigkeit

einen Todesfall / mehrere Todesfälle Beschäftigter, die auf Tätigkeiten mit Biostoffen zurückzuführen sind, unter genauer Angabe der Tätigkeit

Name und Anschrift des Arbeitgebers

2. Name und Anschrift des Arbeitgebers

Einrichtung / Firma / Institution

Adresse

Name, Vorname des Arbeitgebers

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 2 Arbeitsschutzgesetz

3. Verantwortliche Person nach § 13 Abs. 2 Arbeitsschutzgesetz

Name, Vorname

Funktion

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail

Weitere für Sicherheit und Gesundheitsschutz verantwortliche Person am Arbeitsplatz

4. Weitere für Sicherheit und Gesundheitsschutz verantwortliche Person am Arbeitsplatz

(z.B. Labor- oder Projektleiter, Betriebsleiter, Bereichsleiter)

Name, Vorname

Funktion

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail