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Antrag auf Erteilung von Erlaubnissen für Verbundspielhallen nach § 10a i.V.m. § 2 ThürSpielhallenG (Seite 1)
Anschrift des Empfängers
1. Angaben und Unterlagen zur primären Spielhalle
1. Angaben und Unterlagen zur primären Spielhalle
Angaben zum Antragsteller (bei juristischen Personen Personalien der Vertreter):
Name und Vorname, Geburtsname (falls dieser vom Namen abweicht)
Geburtsdatum und -ort (Gemeinde / Kreis)
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Hauptwohnung
Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
Internet
Staats- angehörigkeit
Angabe
bei Nicht-EU-Ausländern ggf. Dauer des erteilten Aufenthaltstitels und ob die Ausübung der Erwerbstätigkeit erlaubt ist, und wenn ja, ob diese beschränkt ist
erteilende Behörde
Aktenzeichen
Bezeichnung der juristischen Person
Name
Eintragung im Handels-/Genossenschaftsregister
nein
ja
ja
Behörde
Aktenzeichen
Name der Spielhalle
Persönliche Verhältnisse
Anhängige Strafverfahren
nein
ja, welche
ja, welche
ja, welche
Justizbehörde
Aktenzeichen
Anhängige Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO oder anhängige Verfahren wegen Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis
nein
ja, welche
ja, welche
ja, welche
Behörde
Aktenzeichen
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
nein
ja, welche
ja, welche
ja, welche
Behörde
Aktenzeichen
Seite 2
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