Antrag auf pauschale Beihilfe - (Thüringen) (Seite 1)

Thüringer Landesamt für Finanzen
Beihilfestelle
Ernst-Toller-Straße 14
07545 Gera

Angaben zum Antragsteller

Name

Vorname

Geburtsdatum

Personalnummer (bitte stets angeben)

Ich beantrage die Gewährung einer pauschalen Beihilfe gemäß § 72 Abs. 6 Thüringer Beamtengesetz (ThürBG) und verzichte auf ergänzende Beihilfe nach § 72 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, 3 bis 6 ThürBG i.V.m. der Thüringer Beihilfeverordnung (ThürBhV)

ab (Frühestens ab Beginn des Monats des Antragseingangs bei der Beihilfestelle.)

Angaben zum Krankenversicherungsverhältnis

Beihilfeberechtigter Antragsteller

Beihilfeberechtigter Antragsteller

Beihilfeberechtigt gemäß § 72 Abs. 1 ThürBG (z.B. Beamte, Richter, Versorgungsempfänger)

Beihilfeberechtigung bei Beurlaubung ohne Bezüge wegen Elternzeit

Beihilfeberechtigung bei Nichtzahlung von Bezügen

Name der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung

Wie sind Sie versichert?

freiwillig gesetzlich versichert

privat versichert

Höhe des Krankenversicherungsbeitrags (bei priv. Versicherung Höhe des Beitrags für SGB V entsprechenden Leistungsumfang)

in EUR*)

Erhalten Sie einen Beitrag oder Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen?

Ja*)

Nein