Antrag auf Erteilung einer Stellvertretungserlaubnis nach § 2 Abs. 5 Thüringer Spielhallengesetz (ThürSpielhallenG) (Seite 1)

Anschrift des Empfängers

Antragsteller (Erlaubnisinhaber) – bei juristischen Personen Personalien der Vertretungsberechtigten

Name und Vorname, Geburtsname (wenn abweichend)

Geburtsdatum und -ort (Gemeinde/Kreis)

Hauptwohnung

Straße, Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Telefon

Telefax

E-Mail

Internet

Staats- angehörigkeit

Angabe

bei Nicht-EU-Ausländern ggf. Dauer des erteilten Aufenthaltstitels und ob die Ausübung der Erwerbstätigkeit erlaubt ist, und wenn ja, ob diese beschränkt ist

erteilende Behörde

Aktenzeichen

Gegenstand der Erlaubnis

Ich beantrage / Wir beantragen die Erteilung einer befristeten Stellvertretungserlaubnis

befristet bis: Datum *)

Die Stellvertretungserlaubnis darf nicht länger als 10 Jahre erteilt werden (vgl. § 2 Abs. 5 in Verbindung mit Abs. 1 Satz 2 ThürSpielhallenG). Sofern allerdings die Spielhallenerlaubnis für den Erlaubnisinhaber eine kürzere Geltungsdauer aufweist, ist die Befristung der Stellvertretungserlaubnis an der Dauer dieser Frist auszurichten.

Unternehmen und Erlaubnis

Die Stellvertretungserlaubnis soll zur Führung folgenden Betriebes gelten:

Name und genaue Bezeichnung des Betriebes

Betriebsstätte

Lage des Betriebes (Ort, Straße, Hausnummer)

Der Antragsteller besitzt hierfür die Erlaubnis nach § 2 Abs. 1 Satz 1 ThürSpielhallenG des Landratsamtes / der Stadt

vom

Aktenzeichen

befristet bis

Der Antragsteller besitzt noch keine Erlaubnis nach § 2 Abs. 1 Satz 1 ThürSpielhallenG, diese wurde jedoch beantragt

bei