Antrag auf Ausnahme zur Beauftragung von Ärztinnen und Ärzten mit der Durchführung der arbeitsmedizinischen Vorsorge gemäß § 7 Abs. 2 Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV)

Thüringer Landesamt für
Verbraucherschutz (TLV)-
Regionalinspektion Ostthüringen
Otto-Dix-Str. 9
07548 Gera
E-Mail: as-ost@tlv.thueringen.de

1.

Angaben zum Betrieb

Angaben zum Betrieb
Anschrift
2.

Angaben zum/zur Arzt/Ärztin

Angaben zum/zur Arzt/Ärztin
Anschrift der Praxis
3.

Art der Gefährdungen nach Gefährdungsbeurteilung / Vorsorgeanlässe gemäß Anhang ArbMedVV

4.

Begründung des Antrages

Rechtsverbindliche Unterschrift des Betriebsinhabers/ Geschäftsführers/der bevollmächtigten Person