Antrag auf Erteilung einer Stellvertretungserlaubnis nach § 13 Abs. 1 ProstSchG (Seite 1)

Anschrift des Empfängers

Antragsteller (Erlaubnisinhaber) (bei juristischen Personen oder Personenvereinigung Personalien der Vertretungsberechtigten)

Name

Name und Vorname, Geburtsname (wenn abweichend)

Geburtsdatum

Geburtsdatum und -ort (Gemeinde/Kreis)

Anschrift

Straße, Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Telefon (freiwillig)

Telefax (freiwillig)

E-Mail (freiwillig)

Internet (freiwillig)

Staats- angehörigkeit

bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis bis

Art und Nummer des Ausweises

erteilt durch

Juristische Personen oder Personenvereinigung

Name

Anschrift

Straße, Haus-Nr.

Postleitzahl

Ort

Telefon (freiwillig)

Telefax (freiwillig)

E-Mail (freiwillig)

Gegenstand der Erlaubnis

Ich / Wir beantrage(n) die Erteilung einer Stellvertretungserlaubnis.

Unternehmen und Erlaubnis

Die Stellvertretungserlaubnis soll zur Führung folgenden Betriebes gelten:

Name

Name und genaue Bezeichnung des Betriebes

Betriebsstätte

Lage des Betriebes (Ort, Straße, Hausnummer)

Der Antragsteller besitzt hierfür die Erlaubnis nach § 12 ProstSchG der Behörde

Bezeichnung der Behörde

vom

Aktenzeichen

Der Antragsteller besitzt noch keine Erlaubnis nach § 12 ProstSchG, diese wurde jedoch beantragt

bei