3141a - Insolvenz-Bericht

Baudienststelle

Anschrift des Empfängers

Ort

Datum

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Aktenzeichen

Bezeichnung der Bauleistung:

Maßnahmenummer

Baumaßnahme

Vergabenummer

Leistung

Firma

Genaue Firmenbezeichnung

Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

Ihre Insolvenz-Mitteilung vom

Datum

Mit der oben angegebenen Firma besteht hier

kein Bauvertrag

folgender Bauvertrag

Auftragssumme (einschließlich Nachträge) in EUR

Geleistete Zahlungen in EUR

Geschätzte Guthaben des Auftragnehmers in EUR

Geschätzte Forderungshöhe des Auftraggebers in EUR

Vorhandene Sicherheiten in EUR

Die Bauleistung ist

noch nicht ausgeführt

ausgeführt

abgenommen

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift