Fragebogen zur Verantwortungs-/Einstehensgemeinschaft (Seite 1)

Antragstellerin / Antragssteller

Antragstellerin / Antragssteller

Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers zu einer sonstigen (nicht verwandten) Person im gemeinsamen Haushalt:

Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers zu einer sonstigen (nicht verwandten) Person im gemeinsamen Haushalt:
1. Leben Sie länger als ein Jahr in einem gemeinsamen Haushalt?
2. Leben Sie mit einem gemeinsamen Kind zusammen?
3. Versorgen Sie gemeinsam Kinder und Angehörige im Haushalt?
4. Sind Sie befugt, über das Einkommen oder Vermögen des anderen zu verfügen?

Sofern Sie eine der Fragen 1 bis 4 mit „ja" beantwortet haben, wird vermutet, dass Sie mit der o. g. Person in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft leben.

Sofern Sie alle Fragen 1 bis 4 mit „nein" beantwortet haben, sind zusätzlich die Fragen auf Blatt 2 zu beantworten und nachfolgend zu begründen, warum keine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft vorliegt:

Ich versichere die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben.

Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers