Antrag auf Anerkennung einer Fachtierarzt- oder Zusatzbezeichnung - (Thüringen)

Die Einreichung des nachfolgenden Antrages erfolgt bei folgendem Empfänger. Sie kann digital elektronisch erfolgen.

Landestierärztekammer Thüringen, Thälmannstr. 1-3, 99085 Erfurt

Gebiet/Bereich

Angaben des Antragstellers/der Antragstellerin

Angaben des Antragstellers/der Antragstellerin

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akad. Titel / Name*

Vorname*

Geburtsname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Straße, PLZ, Ort*

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Mobil

Approbation seit*

oder Berufserlaubnis seit*

Promotion seit*

Staatsangehörigkeit*

Berufliche Anschrift

Berufliche Anschrift

Name*

Straße, PLZ, Ort*

Telefon

Diesem Antrag füge ich bei:

1. Staatsangehörigkeitsnachweis

2. Approbationsurkunde oder Erlaubnis nach § 2 Abs. 2, § 11 Bundes-Tierärzteordnung, ggf. Promotionsurkunde (beglaubigte Kopien**)

3. tabellarische Aufstellung der absolvierten Weiterbildungsgänge und der ausgeübten Erwerbstätigkeiten

4. Weiterbildungsnachweise (Prüfungszeugnisse, Diplome) – beglaubigte Kopien**

5. Nachweise über die Inhalte und den Umfang der Weiterbildung (falls gefordert in beglaubigter Kopie**)

6. Nachweise über einschlägige Berufserfahrung, soweit vorhanden (falls gefordert in beglaubigter Kopie**)

7. sonstige Befähigungsnachweise zur Feststellung der Gleichwertigkeit, soweit vorhanden (beglaubigte Kopien**)

8. Erklärung, aus der ersichtlich wird, ob und ggf. mit welchem Ergebnis bereits bei einer anderen Tierärztekammer ein entsprechender Antrag auf Anerkennung gestellt wurde.

**)

Die in einem EU-Mitgliedstaat oder EWR-Staat ausgestellten Dokumente können nach dem 18.01.2016 auch elektronisch übermittelt werden. Auf die Angaben in der Leistungsbeschreibung wird verwiesen.

Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit aller der in diesem Antrag enthaltenen Angaben.

Unterschrift

Ort, Datum

Hinweis: Von fremdsprachigen Unterlagen sind Übersetzungen in deutscher Sprache vorzulegen, die von einem öffentlich bestellten oder beeidigten Dolmetscher oder Übersetzer angefertigt wurden. Die Landestierärztekammer kann im Einzelfall Abweichendes zulassen.