Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit gem. § 49 Abs. 2 ThürBhV i.V.m. § 62 SGB V - (Thüringen)

Thüringer Landesamt für Finanzen · Beihilfestelle · Ernst-Toller-Straße 14 | 07545 Gera || Postfach 1222 | 07502 Gera
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Personalnummer

Persönliche Angaben

Name, Vorname

Geburtsdatum

Die/Der oben genannte Patient/in ist seit folgendem Datum erkrankt und wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung.

Datum

Hinweis:

Eine „Dauerbehandlung“ liegt vor, wenn die/der Genannte vor Ausstellen dieser Bescheinigung wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit ärztlich behandelt wurde.

Diagnose der Dauererkrankung:

Ende der Dauerbehandlung:

voraussichtlich:

nicht absehbar

Personenkreis:

Person mit Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 (SGB XI)

Person mit Schwerbehinderung/Schwerbeschädigung von mindestens 60 % (Achtung: Bei Erstausstellung dieser Bescheinigung ist eine Kopie des entsprechenden bestandskräftigen amtlichen Bescheides beizufügen.)

Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) der o. g. Krankheiten erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.

ja, weil

nein

Stempel und Unterschrift des Arztes

Datum