Bescheinigung über das Mitführen von Betäubungsmitteln im Rahmen einer ärztlichen Behandlung - Artikel 75 des Schengener Durchführungsabkommens (Seite 1)

A) Verschreibender Arzt:

Name, Vorname (1)

Telefon (1)

Anschrift (2)

Stempel und Unterschrift des Arztes

Datum (3)

B) Patient:

Name, Vorname (4)

Nr. des Passes oder eines anderen Ausweisdokuments (5)

Geburtsort (6)

Geburtsdatum (7)

Staatsangehörigkeit (8)

Geschlecht (9)

Wohnanschrift (10)

Dauer der Reise in Tagen (11)

Gültigkeitsdauer der Erlaubnis von/bis – max. 30 Tage (12)

C) Verschriebenes Arzneimittel:

Handelsbezeichnung oder Sonderzubereitung (13)

Darreichungsform (14)

Internationale Bezeichnung des Wirkstoffs (15)

Wirkstoff-Konzentration (16)

Gebrauchsanweisung (17)

Gesamtwirkstoffmenge (18)

Reichdauer der Verschreibung in Tagen – max. 30 Tage (19)

Anmerkungen (20)

D) Für die Beglaubigung zuständige Behörde:

Bezeichnung (21)

Anschrift (22)

Telefon (22)

Stempel und Unterschrift der Behörde

Datum (23)