Bescheinigung für Reisende, die mit Betäubungsmitteln behandelt werden und mit diesen verreisen (Seite 1)

Certificate for the carrying by travellers under treatment of medical preparations containing narcotic drugs and/or psychotropic substances

Certificat pour le transport, par des voyageurs sous traitement, de préparations médicales contenant des stupéfiants et/ou des substances psychotropes

Certificado para el transporte de preparados farmacéuticos que contienen estupefacientes o sustancias sicotrópicas por parte de viajeros que están bajo tratamiento

Bescheinigung für Reisende, die mit Betäubungsmitteln behandelt werden
und mit diesen verreisen

Country and place of issue / Pays et lieu de deliverance / País y lugar de expedición del certificado (Land und Ort der Ausstellung)

A. Country and place of issue / Pays et lieu de deliverance / País y lugar de expedición del certificado (Land und Ort der Ausstellung)

Country / Pays / País (Land)

Place of issue / Lieu de deliverance / Lugar (Ort)

Date of issue / Date de deliverance / Fecha (Datum)

Period of validity / Durée de validité / Período de validez (gültig von – bis) A three month period of validity from the date of issue is recommended (Empfohlene Gültigkeitsdauer: 3 Monate)

Prescribing physician / Médecin prescripteur / Médico que extiende la receta (Verschreibende(r) Ärztin/Arzt)

B. Prescribing physician / Médecin prescripteur / Médico que extiende la receta (Verschreibende(r) Ärztin/Arzt)

Last name, first name / Nom, prénom / Apellido y nombre (Nach- und Vorname)

Address / Adresse / Dirección (Adresse)

Phone: country code, local code, number / Téléphone: indicatif de pays, indicatif local, numéro / Teléfono: indicativo del país, indicativo de la ciudad y número (Telefonnummer mit Vorwahl)

Date, signature and stamp of the physician / Date, signature et cachet du médecin / Fecha, firma y sello del médico
(Datum, Unterschrift und Stempel des Arztes)

Patient / Patient / Paciente (Patient)

C. Patient / Patient / Paciente (Patient)

Last name, first name / Nom, prénom / Apellido y nombre (Nach- und Vorname)

Sex / Sexe / Sexo (Geschlecht)

Place of birth / Lieu de naissance / Lugar de nacimiento (Geburtsort)

Date of birth / Date de naissance / Fecha de nacimiento (Geburtsdatum)

Home address / Domicile / Domicilo (Wohnadresse)

Number of passport or of identity card / Numéro du passeport ou de la carte d'identité / Número de pasaporte o tarjeta de identificación (Pass- oder Personalausweisnummer)

Intended country of destination / Pays de destination envisagé / País de destino (Reiseland)