Thüringer Landesamt für Finanzen · Beihilfestelle · Ernst-Toller-Straße 14 | 07545 Gera || Postfach 1222 | 07502 GeraTel. +49 (0) 361 57 3628-141/143/144 | Fax: +49 (0) 361 57 3628-121 | E-Mail: poststelle-beihilfe@tlf.thueringen.de
für eine Beihilfegewährung nach § 35 Abs. 3 Thüringer Beihilfeverordnung (ThürBhV)– vollstationäre Pflege (Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten) –
(Bruttobezüge ohne kinderbezogene Anteile im Familienzuschlag und variable Bezügeanteile)
(Bruttobezüge – Ruhegehalt, Unterhaltsbeitrag, Hinterbliebenen- versorgung, Bezüge bei Verschollenheit, Unfallfürsorge, Übergangs- geld, Ausgleich bei besonderen Altersgrenzen usw.)
(z.B. Deutsche Rentenversicherung, VBL, Betriebsrenten)
gesetzliche Rentenversicherung
Alters- und Hinterbliebenenversorgung
(Zahlbetrag ist der Betrag ohne Beitragszuschuss und vor Abzug der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung)
(laufendes Einkommen* aus einer selbstständigen oder nicht selbstständigen Tätigkeit sowie Lohnersatzleistungen, ohne Einkommen aus geringfügigen Beschäftigungen)
Für jede zutreffende Einkommensart ist ein entsprechender Nachweis (z.B. Gehaltsmitteilung, Rentenanpassungsmitteilung usw., jedoch keine Lohnsteuerbescheinigung/Kontoauszüge) mit den derzeit gültigen Beträgen in Kopie mit vorzulegen.
* Bei einem monatlich schwankenden Erwerbseinkommen ist der Durchschnitt der letzten 12 Monate anzugeben.
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Änderungen, insbesondere in der Höhe der Einkommen, werde ich der Beihilfestelle jeweils unverzüglich mitteilen.