Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie - (Thüringen) (Seite 1)

Thüringer Landesamt für Finanzen · Beihilfestelle · Ernst-Toller-Straße 14 | 07545 Gera || Postfach 1222 | 07502 Gera
Tel. +49 (0) 361 57 3628-141/143/144 | Fax: +49 (0) 361 57 3628-121 | E-Mail: poststelle-beihilfe@tlf.thueringen.de

Bitte teilen Sie der Beihilfestelle auf dem Vorblatt zum Antrag (oder auf einem separaten Schreiben) Namen sowie Personalnummer der/des Beihilfeberechtigten mit.

Zutreffendes bitte ankreuzen

Beihilfeberechtigter

I. Beihilfeberechtigter

Personalnummer

Auskunft des Patienten

II. Auskunft des Patienten

A) Wer wird behandelt?

Beihilfeberechtigte/r

Ehefrau/Ehemann

Lebenspartner/in

Sohn/Tochter

Alter

Bescheinigung des Therapeuten

III. Bescheinigung des Therapeuten

1. Welche Krankheit wird durch die Psychotherapie behandelt?

Diagnose

2. Welcher Art ist die Psychotherapie?

Erst- oder Folgebehandlung?

Erstbehandlung

Verlängerung / Folgebehandlung

tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

analytische Psychotherapie

Verhaltenstherapie

3. Wurde bereits früher eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?

von

bis

Anzahl der Sitzungen

4. Mit wie vielen Sitzungen ist zu rechnen?

Anzahl der Einzelsitzungen

Anzahl der Gruppensitzungen