Antrag auf Befreiung vom Abzug der Eigenbehalte nach § 49 Abs. 2 ThürBhV - (Thüringen) (Seite 1)

Thüringer Landesamt für Finanzen · Beihilfestelle · Ernst-Toller-Straße 14 | 07545 Gera || Postfach 1222 | 07502 Gera
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Personalnummer

für das Kalenderjahr

Ich beantrage die Befreiung von Eigenbehalten:

Die im laufenden Kalenderjahr auf dem Beihilfebescheid ausgewiesenen Eigenbehalte erreichen die Belastungsgrenze (2% der Jahresdienst- und Jahresversorgungsbezüge = Januar x 12 Monate). Bei Beginn der Beihilfeberechtigung im laufenden Kalenderjahr siehe nachfolgende Information zur Befreiung von Eigenbehalten.

Bei Dauerbehandlung:

Die im laufenden Kalenderjahr auf dem Beihilfebescheid ausgewiesenen Eigenbehalte erreichen die Belastungsgrenze (1% der Jahresdienst- und Jahresversorgungsbezüge = Januar x 12 Monate). Bei Beginn der Beihilfeberechtigung im laufenden Kalenderjahr siehe nachfolgende Information zur Befreiung von Eigenbehalten.

Welche Person befindet sich in Dauerbehandlung?

Beihilfeberechtigte/r

Ehegatte / eingetragener Lebenspartner

Kind

Entsprechende/r Nachweis/e für die Dauerbehandlung liegt/en bereits vor.

Entsprechende/r Nachweis/e für die Dauerbehandlung liegt/en bei.

Entsprechende Einkommensnachweise des nachfolgenden Kalenderjahres (z.B. Mitteilung über die Zusammensetzung der Bezüge vom Januar des Kalenderjahres, für das die Befreiung von Eigenbehalten beantragt wird, Rentenanpassungsmitteilung usw.) des Antragstelle

Kalenderjahr

Hinweis:

Sollten Sie für den Januar des beantragten Kalenderjahres keine Bezügebescheinigung erhalten haben, können Sie der Beihilfestelle eine Kopie der letzten Ihnen vorliegenden Bezügebescheinigung übersenden. In diesem Fall reichen Sie bitte noch eine schriftliche Erklärung mit ein, dass sich seit der Ausstellung dieser Bescheinigung keine Änderung bei den Einnahmen ergeben hat.

(Hinweis: Es ist keine Lohnsteuerbescheinigung vorzulegen.)

Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.

Unterschrift

Ort, Datum