Antrag auf Ausstellung eines vorläufigen Reisepasses (Seite 1)

Seriennummer

Behördenkennzahl

Laufende Nummer PZ

Antragsdatum

Tag

Monat

Jahr

Nummer des Vorläufigen Reisepasses

Name

ggf. Geburtsname

Vorname(n)

Doktorgrad

Geburtstag

Tag

Monat

Jahr

Geburtsort (ohne Postleitzahl und Postamtsbereich)

Wohnort (ohne Postleitzahl) – 1. Zeile –

Wohnort (ohne Postleitzahl) – 2. Zeile –

Wohnung (Straße, Platz o. ä.)

Haus-Nr. – Buchstabe

Größe in cm

Augenfarbe

Ordensname / Künstlername (Nachweis erforderlich)

Wiedervorlage:

Gültig bis:

Ich besitze neben der deutschen Staatsangehörigkeit eine / mehrere ausländische Staatsangehörigkeit(en) bzw. habe eine solche beantragt.

nein

Ich benötige einen vorläufigen Reisepass, weil

Lichtbild im Format
35 x 45 mm (Hochformat)

Bitte unbedingt
auf biometrische
Norm achten!

Ich versichere die Richtigkeit der Angaben

Unterschrift (Antragstellerin / Antragsteller)

Ort / Datum

Lichtbild stellt Antragstellerin / Antragsteller dar

Eintragungen im vorläufigen Reisepass geprüft und ausgehändigt:

Unterschrift

Ort / Datum

Vorläufigen Reisepass erhalten

Unterschrift der Inhaberin / des Inhabers

Ort / Datum