Kurzantrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 1)

Kurzantrag auf Beihilfe

mit Pflege – „die Anlage Pflege" ist beigefügt

Ich bitte um Zusendung folgender Formulare:

Kurzantrag auf Beihilfe

Antrag Pflege

Antrag auf Beihilfe

Anschrift

Thüringer Landesamt für Finanzen
Beihilfestelle
Ernst-Toller-Straße 14
07545 Gera

Angaben zum Antragsteller:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Personalnummer (bitte stets angeben):

Bei erstmaliger Antragstellung oder auf Verlangen der Beihilfestelle ist nicht der Kurzantrag auf Beihilfe, sondern der vollständige Antrag auf Beihilfe zu verwenden.

Kennzahlen zum Antrag

Anzahl der beigefügten Belege:

Antragssumme: in Euro

Freiwillige Kontaktdaten

Telefon privat: freiwillige Angabe

E-Mail privat: freiwillige Angabe

Tod des Beihilfeberechtigten

Der Beihilfeberechtigte ist verstorben

Punkt Nr. 1

Haben sich bei folgenden unter den Nummern 2, 3, 5 und 10 des letzten „Antrags auf Beihilfe" Änderungen ergeben und/oder sollen Aufwendungen, die im Zusammenhang mit einem Unfall oder anderen schädigenden Ereignis stehen, geltend gemacht werden?

ja, dann nicht diesen „Kurzantrag auf Beihilfe“, sondern den „Antrag auf Beihilfe“ verwenden.

nein, dann weiter bei Nr. 2

Punkt Nr. 2

Sofern Aufwendungen für den/die Ehegatte/in oder den/die Lebenspartner/in (als Lebenspartner gelten nach § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz nur eingetragene Lebenspartner/innen) mit diesem Antrag geltend gemacht werden:

Vorname und ggf. abweichender Familienname

Unterschreitet der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 und 5a EStG) der/des Ehegattin/en bzw. der/des Lebenspartnerin/s den Betrag von 18.000 Euro?

ja, im Vorvorkalenderjahr der Antragstellung; der Steuerbescheid

ja, voraussichtlich im laufenden Kalenderjahr

nein

Punkt Nr. 3

Werden Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut usw.) eines nahen Angehörigen (Ehegatte/in, Lebenspartner/in, Eltern, Kinder der behandelten Person) geltend gemacht? (Belege bitte kennzeichnen und Nachweis über die entstandenen Sachkosten beifügen)

nein

Punkt Nr. 4

Werden Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder eingestellt worden sind, geltend gemacht? (Belege bitte kennzeichnen und Nachweis – Versicherungsschein über Ausschluss usw. – beifügen)

nein

Punkt Nr. 5

Werden Leistungen einer Auslandskranken- bzw. Rücktransportversicherung in Anspruch genommen? (Belege bitte kennzeichnen und Versicherungsansprüche nachweisen)

nein