Antrag auf Beihilfe - (Thüringen) (Seite 1)

Antrag auf Beihilfe
Ich bitte um Zusendung folgender Formulare:
Anschrift

Thüringer Landesamt für Finanzen
Beihilfestelle
Ernst-Toller-Straße 14
07545 Gera

Angaben zum Antragsteller:

Bei erstmaliger Antragstellung oder auf Verlangen der Beihilfestelle ist der Antrag vollständig auszufüllen bzw. anzukreuzen! Bitte fügen Sie dem Antrag ein Ergänzungsblatt bei, falls der im Antrag vorgesehene Platz für die erforderlichen Angaben nicht ausreicht.

Kennzahlen zum Antrag
Freiwillige Kontaktdaten
Tod des Beihilfeberechtigten
Punkt Nr. 1: Haben sich Änderungen bei den Angaben zu Nummern 2 bis 5 gegenüber Ihrem letzten Antrag ergeben?
Punkt 2: Krankenversicherungsschutz: (Bei erster Antragstellung und bei Änderungen – nicht Beitragsanpassung – bitte Nachweise vorlegen)
Punkt 2.1: Angaben zum Krankenversicherungsschutz
Antragsteller
g e s e t z l i c h
Ehegatte/in / Lebenspartner/in
g e s e t z l i c h
Kinder
Kind 1
g e s e t z l i c h
Icon: Grünes Pluszeichen

Arten der Zusatzversicherung: z. B. Ergänzungstarife zur gesetzlichen Krankenversicherung (ET-GKV), nicht anzugeben sind Krankenhaustagegeld- und Pflegezusatzversicherungen.

Punkt 2.2: Besteht für die geltend gemachten Aufwendungen Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung, z.B. Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.? (Belege bitte kennzeichnen und Nachweis beifügen)