Antrag auf Beihilfe - mit Pflege - (Thüringen) (Seite 1)

Angaben zum Antragsteller:

Thüringer Landesamt für Finanzen
Beihilfestelle
Ernst-Toller-Straße 14
07545 Gera

Ich bitte um Zusendung folgender Formulare:

(Zutreffendes bitte ankreuzen!)

Bei erstmaliger Antragstellung oder auf Verlangen der Beihilfestelle ist der Antrag vollständig auszufüllen bzw. anzukreuzen! Bitte fügen Sie dem Antrag ein Ergänzungsblatt bei, falls der im Antrag vorgesehene Platz für die erforderlichen Angaben nicht ausreicht.

Angaben

1

1
Haben sich Änderungen bei den Angaben zu Nummern 2 bis 5 gegenüber Ihrem letzten 1 Antrag ergeben?

2

2
Krankenversicherungsschutz: (Bei erster Antragstellung und bei Änderungen – nicht Beitragsanpassung – bitte Nachweise vorlegen)
2.1

Angaben zum Krankenversicherungsschutz

Angaben zum Krankenversicherungsschutz

(bei Kindern Vorname angeben)

Antragsteller
gesetzlich
Ehegatte/in / Lebenspartner/in
gesetzlich
1. Kind
gesetzlich
2. Kind
gesetzlich
3. Kind
gesetzlich
4. Kind
gesetzlich
5. Kind
gesetzlich
2.2

Besteht für die geltend gemachten Aufwendungen Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung, z.B. Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.? (Belege bitte kennzeichnen und Nachweis beifügen)

Besteht für die geltend gemachten Aufwendungen Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung, z.B. Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.? (Belege bitte kennzeichnen und Nachweis beifügen)