Antrag auf Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes / auf Befreiung vom Tragen des Schutzhelmes gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO

Anschrift des Empfängers

Eingangsvermerke

Antrag

auf Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes

auf Befreiung vom Tragen des Schutzhelmes gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 5 b Straßenverkehrsordnung (StVO)

Antragsteller / Antragstellerin

Antragsteller / Antragstellerin

Anrede

Herr

Frau

Name, Vorname

Geburtsdatum

Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)

beantragt

die Befreiung vom Anlegen des Sicherheitsgurtes:

die Befreiung vom Tragen eines Schutzhelmes:

Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin