Mitteilung des Bestands an radioaktiven Stoffen mit einer Halbwertszeit von mehr als 100 Tagen gemäß § 85 Abs. 1 Nr. 3 StrlSchV

Anschrift des Empfängers

Antragsteller(in)

Name, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

Telefax

E-Mail

gemäß § 85 Abs. 1 Nr. 3 StrlSchV zum 31.12.

Jahr

Auflistung der radioaktiven Stoffe

Radioaktiver Stoff 1

Nr.

Genehmigung Nr.

Anzeige, Datum

Nuklid

Aktivität in Bq

Verwendung¹ (¹ Verwendung zum Beispiel als Prüfstrahler, Füllstandsmesseinrichtung, Schulquelle)

Standort

Strahlenschutzverantwortlicher

Strahlenschutzverantwortlicher

Name

Vorname

Unterschrift Strahlenschutzverantwortlicher

Ort, Datum