444 - Referenzbescheinigung (Ausgabe 2017 - Stand 2019) (Seite 1)

Firma (Name und vollständige Anschrift)

Vom Referenznehmer auszufüllen:

Vom Referenznehmer auszufüllen:

Referenzgeber:¹) Bauherr / Auftraggeber

Name

Anschrift

vertreten durch ²)

Bezeichnung des Bauvorhabens

Ausgeführte Leistung

Einzelleistung ³)

Komplettleistung 4)

Ort der Ausführung (Ort, Straße)

Ausführungszeit (Monat/Jahr)

Baubeginn

Fertigstellung

Vertraglich gebunden als

Hauptauftragnehmer

ARGE-Partner

Nachunternehmer

Art der Baumaßnahme

Neubau

Umbau

Denkmal

Leistungsbereiche entsprechend Anlage 2 der Leitlinie zur Durchführung eines PQ-Verfahrens (https://www.pq-verein.de/anlage264296binary), auf die sich die Referenz bezieht

Nummer

Bezeichnung

Bei Einzelleistung: stichwortartige Benennung des im eigenen Betrieb erbrachten maßgeblichen Leistungsumfanges unter Angabe der ausgeführten Mengen (z.B. m³, m², m, St, kg, t)

Bei Komplettleistung: Kurzbeschreibung der Baumaßnahme

1) Angabe der juristischen Person
2) falls die Referenzbescheinigung im Auftrag des Bauherrn/Auftraggebers von einem Dritten (z.B. Architekt) erstellt wird
3) Einzelnes Gewerk/Leistungsbereich
4) Gewerkebündelung, z.B. erweiterter Rohbau oder Generalunternehmer