Antrag auf Eintragung in das Vermittlerregister nach § 11a Gewerbeordnung und Erteilung einer Registrierungsnummer - (Natürliche Person) (Seite 1)

Industrie- und Handelskammer
Erfurt

Absender

Empfänger

Nach Ausdruck Unterschrift nicht vergessen!

Hinweis:

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Bitte beachten Sie, dass zusätzlich zu diesem Registrierungsantrag ein entsprechender Erlaubnis- oder Erlaubnisbefrei- ungsantrag zu stellen ist!
Dieses Formular bezieht sich ausschließlich auf die Tätigkeitsarten: Versicherungsmakler mit Erlaubnis, Versicherungsvertreter mit Erlaubnis, Versicherungsvertreter mit Erlaubnisbefreiung und Versicherungsberater mit Erlaubnis.

ANTRAGSTELLER: NATÜRLICHE PERSON

Angaben zur Person:

Angaben zur Person:

Name

Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen)

Vorname(n) (Rufnamen an erster Stelle)

Geburtsdatum

Angaben zum Unternehmen:

Angaben zum Unternehmen:

Hinweis:

Die Angaben zum Unternehmen sind entbehrlich, wenn der Antrag auf Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister zeitgleich mit einem Erlaubnisantrag gestellt wird.

Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform (nur auszufüllen, soweit Eintragung vorliegt)

Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung

PLZ

Ort

Telefon

Fax

E-Mail