Antrag auf Ausstellung eines Schwerbehindertenparkausweises gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 11 StVO für schwerbehinderte Menschen mit außergewöhnlicher Gehbehinderung, beidseitiger Amelie / Phokomelie / vgl. Funktionseinschränkungen sowie für Blinde Menschen (Seite 1)

An die Straßenverkehrsbehörde des/der

für schwerbehinderte Menschen mit außergewöhnlicher Gehbehinderung, beidseitiger Amelie oder Phokomelie oder mit vergleichbaren Funktionseinschränkungen sowie für blinde Menschen

Ich lege hiermit

eine Kopie meines Einstufungsbescheides des Versorgungsamtes oder des Behindertenausweises und

ein Passfoto vor

und beantrage einen Schwerbehindertenparkausweis mit längstmöglicher Geltungsdauer:

Name

Vorname

Straße, Haus-Nr.

PLZ, Ort

Geburtsdatum

Telefonnummer tagsüber (mit Vorwahl)

Ich benötige den Ausweis auch für Fahrten in die EU-Mitgliedsstaaten und bitte um die zusätzliche Übersendung des Merkblattes „Europäische Parkkarte für Personen mit Behinderungen??.

Für Vertretungsberechtigte, die im Namen des Behinderten beantragen:

Für Vertretungsberechtigte, die im Namen des Behinderten beantragen:

Ist es dem Antragsteller möglich, eine eigenhändige Unterschrift zu leisten?

nein

Bitte fügen Sie außerdem eine Kopie Ihrer Vertretungsberechtigung bei.

Für Erziehungsberechtigte, die den Antrag zur Beförderung eines schwerbehinderten Kindes stellen:

Für Erziehungsberechtigte, die den Antrag zur Beförderung eines schwerbehinderten Kindes stellen:

Bis zur Vollendung des 10. Lebensjahres kann die Straßenverkehrsbehörde auf die Vorlage eines Passfotos des Kindes verzichten. Bitte setzen Sie sich deshalb vor Antragstellung mit Ihrer Genehmigungsbehörde in Verbindung.

Unterschrift des Antragstellers oder des Vertretungsberechtigten

Ort, Datum

Bitte die Hinweise auf Blatt 2 beachten!